Un projet de fonctionnarisation de la médecine en 1849

Jean-Michel Muglioni présente et commente un projet de fonctionnarisation de la médecine rédigé en 1849. Pour le comprendre, il convient d’avoir au moins une idée générale de ce que son auteur, Auguste Comte, entend par médecine. On pourra ensuite risquer un anachronisme et s’interroger sur le sens des polémiques du jour concernant le tiers payant, lequel est en effet une sorte de fonctionnarisation de la médecine.

Qu’est-ce que la médecine ?

Dans le Catéchisme positiviste, on trouve cette réflexion d’Auguste Comte sur la médecine du milieu du XIXe siècle :

« Malgré leur prétention d’étudier l’homme, les médecins, théoriques ou pratiques, sont loin de pouvoir connaître sa nature, surtout parmi les modernes. Car, ils s’y bornent essentiellement à ce que nous avons de commun avec les autres animaux ; en sorte qu’ils mériteraient plutôt le titre de vétérinaires, si la culture empirique ne compensait un peu, chez les meilleurs d’entre eux, les vices de l’instruction théorique. Puisque l’homme est le plus indivisible des êtres vivants, quiconque n’étudie point en lui l’âme et le corps simultanément ne peut s’en former que des notions fausses ou superficielles »1.

Comte rédige en février 1849 un rapport sur « La nature et le plan de l’école positive destiné surtout à régénérer la médecine ». Ne crions pas trop vite au moralisme ! Comte veut que la médecine devienne réellement humaine, comme le montre le jugement que nous venons de citer, quand aujourd’hui il arrive au médecin d’être non pas un vétérinaire mais un garagiste du corps humain.

Comte demande d’abord que le contenu des études médicales ne se réduise pas à la pratique empirique qui est toute la médecine de son temps, mais comprenne les sciences, mathématiques, physique et chimie, nécessaires à la connaissance de la biologie. Et en même temps qu’il définit ainsi un cycle d’études proprement scientifiques, il veut que les futurs médecins acquièrent une culture littéraire et artistique. Par exemple il y aura à la fin de leurs études une épreuve où ils devront pour la musique « lire à livre ouvert », et pour le dessin « exécuter un sujet à main levée ». Belle ambition : il s’agit de « la transformation nécessaire du médecin en philosophe »2 ! Car jusqu’à maintenant, écrit-il, « les médecins ignorent les sciences dont la biologie dépend » (ce qui a dans une certaine mesure cessé d’être vrai) « et ils ne se doutent pas de celle à laquelle une pareille étude doit conduire », à savoir la philosophie, qu’il a appelée d’un nom qu’il a créé : sociologie.

Le jeune Canguilhem en résumait au fond l’idée en 1929, dans un propos où il saluait un médecin soucieux de l’homme entier, au lieu de se contenter de combattre des microbes comme l’y incitait alors « le culte de Pasteur ». « C’est bien tout l’homme qu’il faut sauver, mais cela ne se fait pas par comprimés ou par emplâtres. Mais susciter la pensée en l’homme pour qu’il élargisse sa vie organique et la rattache à l’univers selon la perception et l’ardeur, cela peut-être serait le guérir ou mieux le prémunir »3. Non seulement l’homme est un être singulier, plus que tout individu vivant, non seulement le médecin doit sauver en lui une humanité irréductible à l’animalité, mais sa santé dépend de son rapport à son milieu qui n’est pas seulement la nature hors de lui, ni même le groupe social où il vit, mais l’humanité tout entière par laquelle seule il est devenu homme : voilà pourquoi selon Comte les études médicales doivent comprendre, outre ce que nous appelons les sciences positives, les Humanités. La fonction médicale est éminemment morale.

La médecine, fonction publique essentielle

On comprendra dès lors quel statut social convient aux médecins. Voici le projet positiviste.

« Ce n’est pas seulement par les conditions intellectuelles, c’est encore par son action morale que le corps médical mérite une attention particulière. Malgré l’insuffisance actuelle des médecins, on ne peut méconnaître leur influence publique et privée ; initiés aux plus intimes secrets de la famille, on sait que, dans beaucoup de circonstances, ils remplacent l’ancienne action du prêtre. Nous avons vu dans le passé la science médicale émaner du corps sacerdotal, puis des philosophes ; or le médecin aujourd’hui mercenaire doit redevenir philosophe, afin d’être digne un jour d’exercer un véritable sacerdoce vis-vis de l’humanité.

Si le corps médical était préparé à la digne mission que nous lui reconnaissons, il n’est pas douteux que la mesure la plus propre à le régénérer se réduirait principalement à convertir l’action privée du médecin en une fonction publique. Mais, si une telle mesure est aujourd’hui impraticable à divers égards, nous pouvons, d’abord quant à la régénération de la classe médicale elle-même, ensuite quant à son office moral, préparer un certain nombre de médecins fonctionnaires publics qui rempliraient les conditions indispensables pour une telle rénovation. C’est après avoir préalablement exposé le plan d’organisation de l’École positive que nous établirons la filiation naturelle de ces fonctionnaires qui, pour le moment, seraient destinés au service des hôpitaux, en attendant que l’éducation convenable du corps médical tout entier permît d’étendre davantage cette action publique ».

Nous attendons toujours. Nous avons certes dans les hôpitaux des médecins fonctionnaires de grande qualité et la médecine a connu ses médecins philosophes, comme Leriche ou Mondor. Mais ces quelques lignes écrites en 1849 montrent les limites des progrès pourtant réels de notre médecine et elles nous apprennent à juger de son état et de la société dont elle a la charge : qu’on médite au moins la distinction comtienne entre mercenaire et fonctionnaire !

Quelques extraits d’Auguste Comte

Et sur tout ceci, on pourra lire l’article de Frédéric Dupin, « Réformer la médecine par la littérature : l’éducation des médecins dans la politique positive d’Auguste Comte »4. On y trouvera par exemple un extrait de « l’éloge que, dans une lettre à sa sœur, Comte adresse au médecin de Montpellier qui sut soigner avec humanité et désintérêt leur père malade » :

« Il s’approche du type des vrais médecins, devenus fonctionnaires publics, et pourvus d’un traitement fixe qui leur dispensera de faire payer leurs conseils physiques autrement que les confesseurs ne font payer leurs conseils moraux, par le respect et la reconnaissance de leurs clients. Il faudrait que le public, au lieu d’admirer un médecin qui gagne cent mille francs par an, le flétrît pour cela même, puisqu’un tel revenu ne peut être obtenu, quel que soit le taux des visites, sans prendre plus de malades qu’on n’en peut traiter, et sans négliger les devoirs hippocratiques de soigner gratuitement les pauvres. Mais j’espère que mes disciples médicaux, dont le nombre augmente avec rapidité, formeront, par leur conduite habituelle, un contraste décisif envers la dégradation morale de ces riches célébrités »5.

Notes

1 – Catéchisme positiviste, huitième entretien, GF p. 212 – publié en 1852.

2 – Correspondance générale et confessions, vol. V, EHESS et Maison d’Auguste Comte, Vrin, Paris 1982, p. 291. Et sur tout ceci, voir http://narratologie.revues.org/5981, l’article de Frédéric Dupin, « Réformer la médecine par la littérature : l’éducation des médecins dans la politique positive d’Auguste Comte ».

3 – Georges Canguilhem, Écrits philosophiques et politiques 1926-1939, Vrin, Paris 2011, p.250.

5 – Lettre à Alix Comte du 3 avril 1856, Correspondance générale vol. VIII, p. 242.

© Jean-Michel Muglioni et Mezetulle, 2015.

2 réflexions au sujet de « Un projet de fonctionnarisation de la médecine en 1849 »

  1. perhouan mik

    Bonjour,
    C’est toujours intéressant de lire ce que pensent d’un métier avant d’être une fonction, ceux qui n’en connaissent pas grand chose, qui n’en n’ont pas fait la formation et qui ne le pratiquent pas, qui n’en ont pas l’expérience vécue;
    Les sociétés qui ont fonctionnarisé l’ensemble de leurs médecins sont toujours des dictatures, où les médecins, entre autres, dans leur exercice, sont toujours asservis, à une idéologie qui impose le définition du bien être des gens, quand ce n’est pas leur « bonheur » … de cette servilité ils y gagnent leur position hiérarchiques , à la condition de bien servir le pouvoir pour ses pires demandes contre l’humain.

    Répondre
    1. Jean-Michel Muglioni Auteur de l’article

      Votre commentaire a le mérite de montrer clairement quels sont les enjeux de la polémique présente sur le tiers payant dont je défends le principe, sans illusion par ailleurs sur la manière dont il sera organisé.
      Je réponds d’abord à ce qui dans votre commentaire n’est qu’un argument ad hominem : je ne serais pas capable de juger de la question du tiers payant et de la fonctionnarisation de la médecine parce que je ne sais pas ce que c’est que le métier de médecin.
      D’une part, tout citoyen est capable de juger du type de médecine qu’il veut voir pratiquer dans son pays. D’autre part il se trouve que j’ai fréquenté beaucoup de médecins, ayant participé à de nombreux colloques où j’étais le seul à ne pas être médecin (avec parfois un journaliste et un sociologue). Ces réunions portaient sur les questions d’enseignement de la médecine en France et dans la francophonie, sur les questions d’éthique, sur les questions de conflits d’intérêt (dans le rapport des médecins et des laboratoires), sur la transformation du médecin en garagiste (que les impératifs comptables de la sécurité sociale peuvent accélérer mais qui vient d’abord d’une conception techniciste de la médecine), sur la définition d’une « norme qualité » qui permettrait aux patients de choisir leurs médecins en connaissance de cause, et même sur l’idée d’un contrôle des médecins par des « clients mystères », dont le rapport pourrait entraîner la fermeture d’un cabinet et l’obligation pour le praticien de reprendre des études de médecine, comme cela se passe dans un pays totalitaire : le Québec. Rassurez-vous, ce n’est pas encore à l’ordre du jour chez nous. Et ne croyez pas que ces réunions étaient organisées par le parti communiste : il y avait des représentants de l’ordre des médecins, par exemple… Eh bien il ne m’a pas semblé que ces médecins et ces professeurs de médecine parfois de haut vol voyaient tous une grande différence entre le fait d’être fonctionnaires et celui d’être payés par la sécurité sociale comme c’est déjà le cas aujourd’hui. Je ne dis pas qu’ils se réjouissaient de la situation présente de leur profession, au contraire. Mais il est clair que ce que vous dites ne représente pas à mes yeux l’avis d’un homme de métier dont la compétence seule suffirait à disqualifier mon propos.
      Je reviens à votre commentaire.
      Dites-vous que la médecine est « un métier avant d’être une fonction » ? J’avoue ne pas comprendre (en français, on dit qu’un homme de métier remplit une fonction).
      J’ai moi-même exercé le métier de professeur pendant prêt de quarante ans comme fonctionnaire. Prétendre que du même coup je ne pouvais qu’être servile à l’égard de la hiérarchie et soumis à l’idéologie du pouvoir en place serait injurieux. Je crois que vous ne vous rendez pas compte de la portée de ce que vous écrivez sans doute un peu vite.
      Mais par-dessus le marché, ce que vous dites est tout simplement faux. Je ne sache pas, en effet, que le poids qu’exerce l’idéologie sur les professeurs soit moindre dans les établissements privés catholiques, juifs ou musulmans, ou non confessionnels mais payants, que dans les établissements publics, c’est le moins qu’on puisse dire. Croyez-vous que les médecins soient plus libres dans une clinique privée que dans un établissement public ? Il se trouve que je connais des infirmiers et des infirmières qui m’en ont raconté de belles sur certaines cliniques… Dois-je conclure qu’elles sont toutes des machines à sous ? Mon propos n’est en rien une mise en question du corps médical tel qu’il est aujourd’hui.
      Un ami de Mezetulle ayant lu ce propos comtien me dit qu’il vient de chez son médecin et que celle-ci lui a dit être favorable au tiers payant, avec un argument très simple : « ceux qui refusent veulent tout simplement dépasser le tarif, et ne veulent pas soigner les pauvres ! ». Mon propre généraliste de quartier, à qui on demandait pourquoi elle ne fait pas de dépassement d’honoraires, a répondu qu’elle n’était pas médecin pour s’enrichir mais pour soigner les malades. Il y a des praticiens très sérieux, hommes ou femmes de métier, partisans du tiers payant et même de la fonctionnarisation de la médecine.
      Je conclus donc. Vous avez parfaitement le droit de vouloir une médecine « libérale », puisque c’est ainsi qu’il est convenu de la nommer. Mais ne me faites pas croire que votre jugement se fonde sur la connaissance du métier de médecin ! C’est un jugement fondé sur une certaine idée de l’économie et du rapport des hommes à l’argent.

      Répondre

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *